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Club ou équipe 

Je prévois 0,7 km  1,2 km  2,2 km  3,8 km  12 km 21 km  53 km

Licencié FFA

N° de licence 

  Non licencié : certificat médical de moins d'un an ou PPS de moins de 3 mois obligatoire

  Randonneur : libre sous responsabilité du participant  6 km  9 km  18 km  20 km

*Au regard de l’article L.231-3 du code du sport, les participants doivent obligatoirement être titulaires d’une licence Athlé compétition, Athlé Entreprise, Athlé Running, d’un Pass’ Running ou d’un pass « j’aime courir » délivrés par la FFA ou d’une licence sportive d’une fédération uniquement agrée (FCD, FFSA, FFH, FSPN, ASPTT, FSCF, FSGT, UFOLEP) sur laquelle doit apparaître par tous les moyens la non contre-indication à la pratique du sport en compétition, à l’athlétisme en compétition ou à la course à pied en compétition, en cours de validité et présenter ce document. A défaut les non licenciés à une fédération agrée doivent être titulaires d’un certificat médical de non-contre-indication à la pratique de l’athlétisme en compétition ou de la course à pied en compétition datant de moins d’un an le jour de la manifestation ou sa photocopie. Ce document sera conservé en original ou en copie par l’organisateur pour la durée du délai de prescription (10ans). Aucun autre document ne pourra être accepté pour attester de la possession du certificat médical.

Signature obligatoire (Athlète et parents pour les mineurs)

 Réservé à l'organisation  N° dossard :

Course 53 km licenciés FFA : 24 € (+3 € si inscription sur place)                                                  €

Course 53 km non licenciés FFA : 28 € (+3 € si inscription sur place)                                           €

Course 21 km licenciés FFA: 15 € (+3 € si inscription sur place)                                                   €

Course 21 km non licenciés FFA: 18 € (+3 € si inscription sur place)                                            €

Course 12 km licencié FFA: 12 € (+3 € si inscription sur place)                                                    €

Course 12 km non licenciés FFA: 14 € (+3 € si inscription sur place)                                            €

Course 4 km licenciés FFA : 7 € (+3 € si inscription sur place)                                                     €

Course 4 km non licenciés FFA : 8 € (+3 € si inscription sur place)                                              €

Course 0,7 km, 1,2 km ou 2,2 km : GRATUIT 0 €                                                                      €

Randonnée sans lot nés en 2011 et avant : 8 € (+2 € si inscription sur place)                             €

Randonnée avec lot nés en 2011 et avant : 12 € (+2 € si inscription sur place)                            €

Randonnée enfants nés en 2012 et après sans lot : GRATUIT 0 €                                            €

Option lot pour enfants nés en 2012 et après : 4 €                                                                  €

Repas coureurs marcheurs ou accompagnateurs nés en 2011 et avant : 16 €                          €

Repas Enfants nés en 2012 et après : 10 € (+2 € si inscription sur place)                                    €

TOTAL                                                                                                                                     €

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